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[日期:2016-12-01]   来源:河北省脑瘫儿童康复救助中心  作者:河北省脑瘫儿童康复救助中心   阅读: 134[将本站加入收藏]

神经节苷酯治疗脑瘫管用吗



图一

随着气温骤降,又到了一年中脑血管病高发的季节。家人无论是发作了脑中风还是脑出血,家属们到了医院的第一句话往往是求医生给用点好药贵药,指望着神奇的药物可以起死回生。有求必有应,医生们也就顺理成章地大笔一挥,开些号称“营养脑细胞” 的药或者所谓的“脑细胞活化剂”。某些医生开习惯了之后,尽管有些理性的家属没有要求,他也会顺手给开上一两个疗程。于是,这类号称“活化脑细胞、营养脑细胞” 的药便被逆天地捧上了“神坛”,长期盘踞在中国药品销售金额排行榜的前列,首当其冲的当属“单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂”(以下简称“神经节苷脂”),一小瓶20毫克的注射液中标价格都在百元以上(如图一),屡屡登上中国药品销售金额的前十位榜单,年销售额近百亿。

 


 


 图二
 

我特意在金额排行榜前加了“中国”二字,是因为在国外的药品销售金额排行榜上,这药连影儿都见不到。为了遏制这药在国内的畸形营销和临床滥用,20161110日,中国食品药品监督管理总局(CFDA)发布了“关于修订单唾液酸四己糖神经节苷脂注射剂说明书的公告”。要求药厂在说明书里增加警示语,并对[不良反应]、[禁忌]、[注意事项]、[儿童用药]、[老年用药]等项进行修订(如图二)。有媒体把CFDA此举形容为“利剑出鞘,意在撼动百亿市场。”这虽说是中国药品监管的进步,但身为专业药师,在我看来做得还不够好,更应该修订的是这句“万金油”属性的适应症:“用于治疗血管性或外伤性中枢神经损伤”(如图三)。因为这句笼统的适应症,这药便被过度应用到与神经损伤沾边的一系列疾病上,如:“脑出血、缺血性脑卒中(俗称“中风”)、创伤性脑损伤、甚至新生儿缺血缺氧性脑病……”

 

       现代医学是循证医学时代,临床用药讲究用证据说话,为了查找这个神药”临床是否有效的证据,我特意邀请精通循证检索的同事牟金金药师,来一趟循证验证之旅,揭秘一下这个药的真实疗效。以下内容适合医疗专业人士阅读,读起来吃力的朋友请直接跳到最后的结论。


 

 


图三

主要检索了数据库Pubmed, Cochrane, Uptodate, 中国知网数据库CNKI. 补充检索了bing, NICE(The national institute for health and care excellence) evidence search. (具体检索方法见文末附录。)

筛选和整理检索结果如下:

    急性脊髓损伤和急性缺血性脑卒中均有一篇Cochrane系统评价。对于急性脊髓损伤,该系统评价[1]共纳入两个随机对照研究(Randomized controlled trial, RCT)研究,共797位患者。结果表明在死亡率,行动和感觉的改善、生活质量方面都和安慰剂之间无统计学意义的差异。没有证据支持神经节苷脂在急性脊髓损伤患者中的益处。

        2002年美国神经外科医师协会(AANS, CNS)发表的急性脊髓损伤药物治疗循证指南指出将神经节苷脂纳入治疗标准和治疗指南的证据都是不充分的,它的临床益处并未被证实,可以作为一种辅助治疗选择[2]2013年更新版[3]则指出,在急性脊髓损伤患者中不推荐使用神经节苷脂,同样也是基于上述系统评价的两个RCT研究,证据级别为I级。 

    对于急性缺血性脑卒中,Cochrane系统评价[4]共纳入12RCT研究,共2265位患者。同样发现和安慰剂之间死亡率和功能指标的改善无统计学意义的差异,且治疗组有1例患者发生了格林巴利综合征,7例出现皮疹的不良反应。因此,也无充分证据说明神经节苷脂在急性缺血性脑卒中患者中的益处同时需要警惕其不良反应。

 

    对于帕金森病目前一些小样本研究[5-8]发现神经节苷脂或许可以改善帕金森病患者的症状和减缓其疾病进展。国内一篇系统评价[9]纳入2RCT, 125位患者,显示可以改善帕金森患者的运动功能,不良反应轻微,注射部位相关不良事件比安慰剂组高。

 

    对于化疗引起的周围神经病变,有系统评价研究[10]显示其在降低周围神经毒性发生率方面优于安慰剂。纳入相关研究均为中文研究。对选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、随访偏倚、报道偏倚和其他偏倚均没有详细描述,偏倚风险较高,其结论有待进一步证实。

 

      查到的中文文献基本上都显示神经节苷脂有效,以6篇系统评价为例:神经节苷脂对颅脑损伤后认知功能障碍疗效的系统评价[11],神经节苷脂对脑瘫患儿疗效的 Meta分析[12],神经节苷脂对需手术治疗脑出血患者的疗效及安全性Meta分析[13],神经节苷脂治疗急性脑梗死国内随机对照文献的系统评价[14],神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病的Meta分析[15,16]虽然上述系统评价均显示阳性结果,但是纳入的这些中文文献研究普遍质量低,偏倚风险高,结论不一定可靠。

 


 

结论

神药不

    对于说明书上的适应症:血管性或外伤性中枢神经系统损伤和帕金森氏病,其支持证据并不充分,不推荐常规使用,最多可以作为一种辅助治疗选择,同时也要警惕其不良反应。

    对于超说明书的适应症,包括超用药人群,如“新生儿缺血缺氧性脑病”,均缺乏高质量证据支持,因此,不推荐使用。     

 

 

给医者和患者的忠告

    指望“神药”起死回生的愿望很丰满,但现实很骨感!一个药物,通过已知或可能的药理机制推测其临床疗效并不可靠。循证医学时代,我们更关注应该是患者导向的临床实际疗效。而这些实际疗效结论必须通过良好设计的临床试验去验证。我们需要在循证理念的指导下,去了解当前最好的临床证据。同时,我们不光要关注证据结论告诉我们什么,更重要的是,我们要会评估证据质量,即我们可以多大程度地去相信这些结论。

 

 

附录:

Pubmed: 检索词"G(M1) Ganglioside"[Mesh],限制为human, review, clinical trials, 共检到232篇文献;

Cochrane: 用简单检索Gangliosides (Title, Abstract, Keywords), 88篇文献。

Uptodate: “Ganglioside”“Monosialotetrahexosylgangliosides””GM1”;或在”spinal cord injury”, “parkinson ”,”acute ischemia stroke”检索结果中进行二次检索;

中国知网数据库:采用神经节苷脂 meta分析检索(检索结果太多,主要筛选了meta分析或系统评价的文章)

补充检索采用“Gangliosides” 

参考文献:

[1] Chinnock P, Roberts I. Gangliosides for acute spinal cord injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004444. DOI: 10.1002/14651858.CD004444.pub2.

[2] Pharmacological therapy after acute cervical spinal cord injury. In: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Neurosurgery. 2002;50(3 suppl):S63–S72.

[3] R. John Hurlbert, Mark N. Hadley, et al. Pharmacological Therapy for Acute Spinal Cord Injury. Neurosurgery 72:93–105, 2013

[4] Candelise L, Ciccone A. Gangliosides for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD000094. DOI: 10.1002/14651858.CD000094.

[5] Jay S. Schneider, Franca Cambi, et al. GM1 Ganglioside in Parkinson’s Disease: Pilot Study of Effects on Dopamine Transporter Binding. J Neurol Sci. 2015. 356(0): 118–123.

[6] Jay S. Schneider, Stephen M. Gollomp, et al. A Randomized, Controlled, Delayed Start Trial of GM1 Ganglioside in Treated Parkinson’s Disease Patients. J Neurol Sci. 2013, 324 (1-2): 140–148.

[7] Jay S. Schneider, Stephanie Sendek, et al. GM1 ganglioside in Parkinson's disease: Results of a five year open study. Journal of the Neurological Sciences 292 (2010) 45–51.

[8] Schneider JS, Roeltgen DP, Mancall EL. Parkinson's disease: Improved function with GM1 ganglioside treatment in a randomized placebo-controlled study. Neurology 1998;50:1630–6.

[9] 闫灵婉, 罗曙光.单唾液酸四己糖神经节苷脂治疗帕金森病的疗效和安全性的Meta分析. 广西医科大学. 2014

[10] 郭子寒,焦园园,等. 5 种干预措施预防奥沙利铂致慢性神经毒性疗效的网状 Meta . 中国药房. 2015.26(24)

[11] , 跃飞等. 神经节苷脂对颅脑损伤后认知功能障碍疗效的系统评价. 中国临床神经外科杂志. 2015.20 (7).

[12] 潘子奇, 琰等. 神经节苷脂对脑瘫患儿疗效的Meta分析. 中国儿童保健杂志. 2016. 24(8).

[13] 胡增春, 辉等. 神经节苷脂对需手术治疗脑出血患者的疗效及安全性Meta分析. 实用药物与临床. 2014. 17(9).

[14] 邓有琦,杨小华. 神经节苷脂治疗急性脑梗死国内随机对照文献的系统评价.中国组织工程研究.2012.16(11)

[15] 黄静娴.神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病的系统性评价.儿科药学杂志. 2016. 22(4)

[16] 陈 婧, 林丽星等. 神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病的Meta分析. 实用儿科临床杂志. 2012. 27(2). 

 
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