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[日期:2018-08-31]   来源:河北省脑瘫儿童康复救助中心  作者:脑瘫康复   阅读: 0[将本站加入收藏]

痉挛性步态分析

  痉挛所致的异常步态或畸形也可简单地分为“痉挛性”和“挛缩性”两类。所谓“痉挛性”一般是指肌肉痉挛所致即动态模式,“挛缩性”一般是指由于组织结构缩短所致即静态模式。

 

一、正常步态

 

行走的基本成分包括站立相和迈步相。站立相时,髋关节伸展,躯干和骨盆水平侧移(大约4一5cm),膝关节在足跟开始着地时屈曲(约15°),随之伸直,然后在足趾离地前屈曲;迈步相时,膝关节屈曲伴髋关节开始伸展,在趾离地时骨盆在水平位向下侧移(约5°),髋关节屈曲,迈步腿侧骨盆旋前,在足跟着地前伸膝及踝背屈。

 

二、脑损伤后常见异常步态

 

尽管不同的病人有不同的发病情况,但在步行障碍方面仍有许多相同之处,如行走时速度下降,步长减少,患侧站立相时间减少,而摆动期时间增加,同时患侧承重减少,而健侧肢体站立相时间延长。

 

站立相早期的异常主要为前足先着地或全足着地,而且踝内翻的出现导致足的外缘不能接触地面。在步态周期的这个时相,膝关节不能完全伸直。而在站立中期往往出现膝过伸,并伴有持续的足内翻,在站立相末期,足跟常先离地,骨盆往对侧倾斜。而髋屈,膝屈不充分,会导致拖曳步态,在摆动中期最大的问题是足不能背屈;在摆动末期,因髋屈,膝伸不够,导致步长减少。

 

从功能角度来看,与正常步态相比较在运动学,运动力学和多关节肌群的活动性等方面也是不同的。当患侧承重时,因为承重量不足而导致肢体稳定性差。在这种情况下行走时很不安全,使能量消耗甚至造成疼痛。同时下肢离地和前进不充分,也会造成行走不协调及能量消耗过大。

 

三、痉挛性偏瘫所致的异常步态

 

此类异常步态主要是由于身体一侧的肌肉这挛所致,按照机体矢状面的运动学特点将其分为下列4型异常步态(见图2-10)。

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1.足下垂步态(Ⅰ型)在步行周期的摆动相,患者不能完成踝背屈动作,因此出现特征性的足下垂步态;在站立相,患者的小腿三头肌无挛缩、踝背屈可以是正常的(见图2-10-Ⅰ)。此类异常步态比较少见,可见于小腿三头肌延长术后。

 

2.马蹄足步态(Ⅱa型和Ⅱb型)可细分为2类,一类为马蹄足伴随膝中立位和伸髋畸形(见图2-10-Ⅱa),另一类为马蹄足伴随膝反弓和伸髋畸形(图2-10-Ⅱb)。2型异常步态是临床上常见的一种偏瘫步态。在步行周期的站立相马蹄足表现最为明显,其产生的原因是由于小腿三头肌的痉挛和/挛缩。马蹄足严重的程度取决于胫前肌和踩背屈肌肉的功能受损情况。马蹄足步态的典型表现为在整个站立相均处于踝拓屈状态。

 

3.膝僵直步态(Ⅲ型)该型异常步态的特点为小腿三头肌的痉挛或挛缩、步行周期的摆动相踝背屈障碍、由于腘绳肌/股四头肌的肌张力均升高而导致的膝关节僵直(见图2-10-Ⅲ)。

 

4.不对称步态(Ⅵ型)该型异常步态以合并有一侧下肢的近端关节异常运动模式为特征(见图2-10-Ⅵ)。由于下肢的异常运动模式为单侧,因此出现的步态呈不对称性。在矢状面示意图显示:马蹄足、膝屈曲僵硬、骨盆前倾;在冠状面示意图显示:髋内收、内旋。可伴有艘关节半脱位。处理原则同Ⅱ型和Ⅲ型异常步态。需要提出的是经过治疗,髋内收、内旋改善不明显,则有可能与下肢远端关节异常运动模式的处理不当有关。

 

四、痉挛性截瘫所致的异常步态

 

膝关节的痉挛性畸形和异常运动模式以及由此所产生的各种异常步态是痉挛性不完全性截瘫所致的异常步态分型的临床基础(见图2-11)。其分型有以下特点:从人体步行时的矢状面分析,涉及的关节包括骨盆、髋、膝和踝等;步行周期出现膝关节僵直;轻者(初期)表现为马蹄足/小腿三头肌痉挛或挛缩,重者(后期)可有膝、髋关节屈曲挛缩/胭绳肌痉挛或挛缩等;随着年龄和治疗的不同,出现的异常步态类型也发生相应改变。

 

肢体长骨部分的扭转畸形和足部畸形在痉挛性截瘫患者中比较常见,并且多伴有肌肉/肌健的挛缩。常见的下肢畸形包括大腿内旋、小腿外旋、扁平足、足外翻/外展。

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1.真性马蹄足  多见于脊位损伤和儿童脑瘫患者,主要表现为步行周期的整个站立相均处于踝跖屈状态以及髋膝关节伸直畸形、扁平足等。

 

2.假性马蹄足  在儿童截瘫患者的后期,由于年龄和体重的增加,小腿三头肌不断受到牵拉,足下垂的程度可逐渐减少,但髋膝关节的屈曲程度逐渐增加。矢状面的运动学检查显示,在步行周期的整个站立相,踝背屈的关节活动度可正常,但髋膝关节的屈曲明显。需要注意的是,对此类患者的小腿三头肌(可有肌张力增高)实施BTX-A局部注射或肌腔延长术,将导致出现蹲踞步态并进一步损害下肢的步行功能。只有对痉挛的腘绳肌和髂腰肌进行解痉治疗才有可能收到疗效。

 

3.跳跃步态  多见于儿童截瘫患者,受累部位多为下肢近端关节,如在步行周期中出现胭绳肌、髋屈肌以及小腿三头肌的痉挛等导致踝关节呈马蹄足、膝髋关节屈曲、骨盆前倾以及腰椎前弯增加等。由于在步行周期的摆动相有股直肌张力过高,在步行时可出现膝关节的僵直。

 

4.蹲踞步态  典型表现为踝关节背屈伴随膝、髋关节的明显屈曲呈蹲踞状。多见于严重的儿童截瘫患者和四肢瘫患者。也可见于实施了不适当的跟腱延长术的痉挛性截瘫患者、单纯对小腿三头肌注射BTX-A而未对痉挛的腘绳肌和髂腰肌进行相应的解痉治疗或合理使用矫形器者,其原因是单纯实施此类治疗,可引起髋膝关节屈曲畸形的迅速加重。

 
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