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[日期:2018-10-01]   来源:河北省脑瘫儿童康复救助中心  作者:脑瘫康复   阅读: 78[将本站加入收藏]

脑瘫患儿吞咽障碍的治疗

  脑瘫儿童伴有构音器官的肌肉协调障碍,影响患儿的咀嚼、吞咽功能及摄食能力,严重的会造成患儿进食困难,影响患儿的营养摄人和体格发育。通过咀嚼、吞咽障碍的治疗可以提高患儿的咀嚼与吞咽功能,改善身体的营养状况,增加进食安全,减少食物误咽、误吸人肺的机会,减少吸人性肺炎等并发症发生的机会。

 

咀嚼、吞咽运动是非常复杂的过程,无论哪个环节发生障碍,均会影响正常进食功能。咀嚼、吞咽运动的启动从食物被认知开始,即认识所摄取食物的硬度、一口量、温度、味道和气味。食物的信息通过视觉、听觉、嗅觉等感觉器官被送往大脑皮质,确认为食物。唾液、胃液等的分泌会变得旺盛,作好进食准备。决定进食的口腔活动包括纳食、加工处理、食块形成、送人咽部等过程。

 

纳人口腔的食物因形态不同而有不同的加工。为了使食物有可能在口腔内进行加工处理,原则上,口腔必须为封闭空间,也就是说,前方人口一口唇关闭,后方通往咽部的出口一舌根与软腭相接,避免食物落人咽部。

 

咀嚼、吞咽运动过程分为以下三相:

 

1.第一相为口腔相  由下颌的上下运动与口唇的闭锁运动将食物送人口腔内,然后将送人的固体食物弄碎,混以唾液,形成表面润滑、易于吞咽下去的食物块(为了充分弄碎食物,舌可将食物送到左右的臼齿,下颌不仅做上下运动,也向侧方运动而促使食物移动),由口唇、舌、下颌的协调运动将形成的食物块送入咽部的这一阶段称为口腔相。

 

2.第二相称为咽腔相  是由食物块的刺激诱发吞咽反射的阶段。产生吞咽反射,舌后部上举与软腭相接,完全封住口腔前部与咽腔,使食物块不能逆行;软腭上举,闭锁住咽腔,咽腔与后鼻腔闭锁,以防止食物进人鼻腔。同时,呼吸暂时停止,喉头向前上方运动与喉会厌相接,闭锁气管(喉头的气管防御作用),食管人口处肌肉松弛而张口。随之咽部肌收缩,咽腔容积变小,由此产生向食管人口处的压力(吞咽压力),食物块由咽腔被送入食管。第二相为复杂的反射运动过程,这个过程所需要时间很短,在0.5秒以内。另外,哺乳小儿与成年人不同,喉头位置较高,很难发生乳汁向气管流人现象,可以不闭锁鼻咽腔,一边进行呼吸一边可进行吞咽。

 

3.第三相称为食管相  食物块借助食管壁的蠕动运动而送人胃内的过程。

 

在咀嚼、吞咽运动中第一相可由自己的意志支配,故又称为自主相。吞咽的第二相和第三相不受自己的意志支配,故也称为不自主相。根据以上咀嚼与吞咽运动过程对咀嚼、吞咽障碍的患儿进行治疗。

 

 

(一)吞咽器官的运动训练

吞咽器官运动训练的目的是加强唇、下颌、舌、软腭的运动控制,强化肌群的力量及协调性,从而改善患儿的吞咽功能。脑瘫患儿吞咽器官的运动训练可与构音器官的运动训练方法相同,在此基础上还可进行下述治疗:


1.下颌、面部及腮部练习加强上下领的运动控制、力最及协调性,从而提高进食及吞咽功能。把口张开至最大,停顿,然后放松;将下颌向左右两边移动,停顿,然后放松;夸张地做咀嚼动作;张开口说“呀”,动作要夸张,然后迅速合上;紧闭嘴唇,鼓腮,放松。以上每个动作重复5~10次。

 

对于下颌肌痉孪的小儿可采用如下方法:①牵张法:小心将软硬适中的物体插人患儿切齿间令其咬住,逐渐牵张下颌关节使其张口,持续数分钟。②轻柔按摩咬肌,可降低肌紧张。③训练下颌的运动,开口与闭口时均做最大的阻力运动,如用力咬住臼齿及开口时给以最大阻力。

 

对于下颌开合异常的患儿,当肌高度紧张、咬反射残留时,可对高度紧张的肌进行冷刺激按摩和牵伸疗法,使咬肌放松;当咬肌肌张力低下时,可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过主、被动运动让患儿体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力可让患儿者咬紧臼齿或让其以臼齿咬紧压舌板。

 

2.口周肌肉的运动训练  口腔周围肌肉的运动障碍不仅阻碍咀嚼和吞送,对咽相期吞咽反射的开始也有很大的影响。以下运动有助于增强咀喂和吞咽运动相关肌肉的肌力,改善口周肌的控制能力:

 

1)口唇闭锁运动是提高口轮匝肌随愈运动的方法:让患儿面对镜子独立进行紧闭口唇练习。训练时如果出现痉挛一侧被拉至健康侧,患儿可以用自己的手保持正常位置。

 

对于无法通过主动运动闭锁口唇的患儿,治疗师可帮助进行被动的口唇闭锁运动,待口唇肌肌力逐渐增强后,会逐渐产生主动运动。具体方法:让患儿闭拢口唇,治疗师从外部加以对抗力,迫使口唇张开,这样有助于增强肌力。另外,可以让患儿口含压舌板或系线的大扣子,治疗师往外拉,让患儿尽量使之不被拉出,以此来训练口唇闭锁运动。

 

2)口唇突出(噘唇)与旁拉(咧唇)也可同样进行主动与被动运动:目的是加强唇的运动控制、力最及协调,从而提高进食吞咽的功能。具体方法:①咬紧牙齿,说“衣”声;拢起嘴唇,说“乌”声;双唇含着压舌板,用力闭紧及拉出压舌板,与嘴唇抗力;压舌板放嘴唇左面,用力闭紧,拉出对抗嘴唇咬合力,然后放右面再做。以上每个动作重复510次。②吹气练习:吹气、吹风车、吹肥皂泡、吹哨子等。③唇肌张力低下时的训练方法:用手指围绕口唇轻轻叩击;用冰块迅速敲击唇部3次;用压舌板刺激上唇中央;令患儿在抗阻力下紧闭口唇。

 

3.舌训练  加强舌的运动控制、力量及协调,从而提高咀嚼、吞咽及进食功能.包括舌肌的侧方运动训练,舌尖和舌体向口腔背部升起训练,面颊吸人、舌体卷起、抗阻等动作训练。具体方法:把舌尽t伸出口外,然后缩回,舌伸展不充分时,用纱布轻轻包住舌尖,用外力向外拉,然后让患儿往后收缩舌,使舌前后运动;拉出动作有困难时,用茶匙凸面压迫舌背使舌平展,可使舌一点一点向外伸出,同时还可以加上轻徽振动。使舌尽最贴近硬腭向后回

缩口腔内;张开口,舌尖抬起到门牙背面并伸出;张开口,舌尖抬起到门牙背面,贴硬腭向后卷;舌尖伸向左唇角,再转向右唇角;用舌尖舔唇一圈;把舌伸出,舌尖向上,用压舌板压着舌尖,对抗阻力;把舌尖伸向左唇角,与压舌板杭力,维持,随即把舌转向右唇角,与压舌板抗力。舌尖运动不良时,边用茶匙凹面压迫舌侧前方,边交互进行左右运动训练。舌能够进行自动运动后,再加上运动舌尖使之触及口角,挤压脸颊内部使之膨胀等训练。以上每个动作尽最维持数秒,然后放松,重复5~10次。

 

当以上训练无法进行时,可戴上一次性手套,按指令直接指导患儿进行舌运动并予以确认。这种训练要注意避免患儿会厌过于紧张。另外,在压迫舌背进行训练时,避免只向下压舌及下颌,需用另一只手支撑舌根进行训练。
 

4.腭咽闭合训练

 

1)口内含住一根吸管(封闭另一端)作吸吮动作,或在水杯中放一根吸管,让患儿含着吸管做吸水的动作。

 

2)两手在胸前交叉用力推压,同时发“咔”或“啊”音,或按住墙壁或桌子同时发声,感觉腭弓有上提运动。

 

3)寒冷刺激:口唇闭合差(咬肌无力)、鼻咽腔闭锁差是咀嚼障碍常见的表现。寒冷刺激法能有效提高口唇、脸颊、软腭和咽部的敏感度,使咀嚼能够完成。用冰棉棒刺激腭咽弓(图5-3),同时发“啊”音,可起到以下作用:①提高对食物知觉的敏感度;②减少口腔过多的唾液分泌;③通过刺激,提高对进食吞咽的注意力。

 

刺激方法:可将棉棒在碎冰块中放置数秒,用冰过的棉棒接触口周肌肉、上下唇、脸颊及颊黏膜口腔内以前腭为中心,包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位(图5-4)。应大范围(上下、前后、左右)地接触刺激部位,快速移动棉棒前端,左右交替,每次10分钟,促进唇舌运动,完成口唇闭锁。将棉棒浸人水然后冷冻,用冰过的棉棒刺激咽后壁、腭弓、舌后、舌根等部位,如果出现呕吐反射,则应中止。

 

5.颈部放松训练  头部和躯干的过度紧张会妨碍舌及口腔周围肌的运动,降低咀嚼及吞咽能力。在训练前和进食前放松颈部,可以有效改善咀嚼能力。

 

具体方法:前后左右放松颈部,或通过左右旋转颈部运动及做提肩,沉肩运动,重复此运动。

 

6.呼吸训练

 

 

(二)促进口腔感觉训练

对患儿口腔进行各种感觉刺激,使其能够改善吞咽、咀嚼功能。方法包括:用冰块对口唇及舌进行冷刺激;用刷子快速地对口周、口唇、下领内侧进行刺激;用手指拍打下颌中央部位及颞颌关节附近的皮肤;用各种各样形状的软硬物体等对其口腔及舌进行刺激,以改善其口腔的感知觉;把食物送人口中时,增加汤匙下压舌部的力最;给予感觉较强的食物,例如冰冷的食团,有触感的食团(例如果冻),或有强烈酸甜苦辣味道的食团;在所给予的食物适合口腔器官发育的基础上,尽最给予需要咀嚼的食团,借助咀嚼运动增加口腔刺激;给予腭舌弓温度触觉刺激。另外,鼓励患儿自己进食,家长逐渐减少帮助,可使患儿得到更多的感觉刺激。

 

 

(三)进食训练

脑瘫患儿的进食训练可以提高口腔诸器官的协调运动功能,这对构音运动有很大的促进作用,可以说进食训练是发音训练的基础。

 

1)食物的选择:在纳食上,情况因食物形态而异。液体食物不必咀嚼,主要靠口唇将食物保持于口腔内,半固体食物取决于舌部运动,而固体食物则取决于门牙咀嚼及吞入咀嚼。应本着先易后难的原则选择食物,首选糊状食物,能较满意地刺激触、压觉和唾液分泌,使吞咽变得容易,然后由糊状→软食→固体食物→正常饮食。食物的内容必须适合口腔器官的发育。

 

2)姿势与体位:进行进食训练之前,必须让患儿进行抑制原始反射姿势的训练。抑制原始反射的姿位,即髋关节屈曲90°,骨盆与脊柱的位置保持正常状态,缓慢活动头部。降低颈部的紧张性,使头部稳定在身体正中位置。

 

另外,进食的体位还因年龄、病情和食物的性状而异,如小年龄儿进食糊状和软食训练时宜采取抱姿。培养良好的进食习惯至关重要,最好定时、定量,能坐位进食不要躺着进食,能在餐桌旁进食不要在床边进食。

 

3)训练方法:通过进食过程中送入、咀嚼、吞咽等各个分过程进行进食功能训练,包括上肢功能训练、头控制训练、使用进食辅助用具等综合训练手法。通常对吞胭器官的训练包括:①先进行口、鼻分离训练;②对于高敏感型口腔功能障碍者以及残存口腔原始反射者要先进行口腔功能训练,使口腔脱敏,抑制原始反射;③当患儿口唇闭合不良时,可用压舌板伸入患儿的口腔内稍加压力;当向外拉压舌板时,患儿出现闭唇动作,要防止压舌板被拉出。

 

另外还可以采用以下方法促进口唇闭合:①冰块刺激法:用冰块在口唇或口唇周围进行摩擦,用冷刺激促进口唇闭合和张口的连续动作;②毛刷法:用软毛刷在口唇及口唇周围快速地以5次/秒的速度刺激局部皮肤,也可以起到闭唇的作用;③拍打下颌法:用手拍打下颌及下颌关节附近的皮肤,可促进口唇闭合。

 

进食时应将食物放在口腔最能感觉食物的位置,且能最适宜促进食物在口腔中保持及输送,最好将食物放在舌后部或颊部,以利于吞咽。进食时选择大小合适的一口量,防止食物从口中漏出或刺激不足,并且注意避免出现误吸、误咽现象。要调整合适的进食速度,前一口吞咽完成后再进行下一口,避免两次食物重叠入口。在餐具的选择上,要根据患儿上肢的功能状态,既要注意安全,又要达到最大的训练效果。对于年龄较小且不能主动进食的脑瘫患儿,治疗师需把食物放在牙齿和颊之间,让患儿用舌把食物送到口腔中间,治疗师用拇指、食指和中指顶住下唇和下颌,使食物不能流出,帮助患儿完成吞咽的动作。

 

4)进食提示:在患儿进食时使用适当的语言、手势、身体姿势等提示,以促进患儿的吞咽,帮助患儿减少吸入的危险。另外,在吞咽时要注意防止误吸,因此,吞咽困难的患儿要在安静环境下进食,避免分心影响吞咽。

 

5)进食前后清洁口腔:患儿进食前后均需清洁口腔。吞咽障碍患儿口腔及咽部感觉、反射差,进食后残留在口腔及咽部的食物不易清除干净,容易随呼吸进人呼吸道,导致进食后潜在的肺部感染;患儿正处于发育期,不注意口腔卫生,容易造成牙齿的损害,进一步影响进食功能。因此,进食后口腔与咽部的清洁对于吞咽障碍患者预防肺部感染是一项重要措施。

 
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